En un análisis realizado en el año 2019, en el cual se valoraron 38 guías y algoritmos, algo muy importante que se encontró es que tenemos diferentes lenguajes. No hablamos un lenguaje universal sobre lo que es la dificultad de la vía aérea. Se encontró que a partir de lo que fue el año 2013/2014 hubo un “boom”. En cuanto a la necesidad de las guías y la revisión de estas, nosotros vemos que en la gráfica, antes del 2001, no había ni una guía, no había ninguna literatura que nos indicará, ¿Qué hacer? ¿Cómo hacerlo? o ¿Con qué hacerlo? A partir de ahí se fueron sumando la cantidad de guías. La barra naranja es el total de estas guías. Las barras azules son aquellas que se publicaron por año.

Es importante destacar que en estas guías se menciona, principalmente en las más recientes, la importancia de elegir el dispositivo adecuado. Inicialmente se decía que lo intente un operador y si no se lograba el procedimiento, lo realizará otro operador, ahora esta ya no es la conclusión de este artículo. Aparte de que se necesita un lenguaje universal, menciona que es necesario elegir el dispositivo adecuado desde el inicio, tomando en cuenta los antecedentes del paciente y algunas funciones clínicas que veremos más adelante.

En cuanto a las guías británicas, lo que hay que reconocerles, es que en ellas se destacan lo que es el score “Macocha” por decirlo así, es un acrónimo que hace referencia a contar con un mallampati con un score 3 o 4, si presenta síndrome de apnea obstructiva del sueño, limitación cervical, apertura oral de menos de tres centímetros, que el paciente esté en coma, hipoxemia, y que el anestesiólogo no esté entrenado. Esto es algo muy importante. ¿Cómo lo califica esto? va desde el cero que es muy fácil o hasta el doce, qué es realmente difícil. Entonces se suman estos factores y a partir de ahí, se determina si es o no es una vía aérea difícil y cómo manejarla. Esta guía reconoce la importancia del factor humano, como se mencionó hace un momento, el mismo score reconoce que si uno no está capacitado o entrenado, realmente puede ser un peligro. También hace énfasis en el uso de nuevos dispositivos, no limitarnos al laringoscopio tradicional. A su vez, limita lo que es el número de intentos. Antes se tomaba la referencia de tres intentos y en caso de fallo solicitar el apoyo por parte de un experto. Los británicos establecen un intento por persona, y de preferencia, si sabes que es difícil, que lo haga el experto desde el inicio. También combina lo que es el plan A, B y C, que antes conocíamos, junto con lo que es el vortex approach, que lo veremos más adelante. La intención de que no nos limitemos a primero ventilar con la mascarilla facial y luego intentar empujar con el laringoscopio, en caso de no lograr intubar con el laringoscopio, ahora intentar con el videolaringoscopio, y si nuevamente no es posible realizar la intubación, proceder a utilizar el fibroscopio. Esta no es la meta, la meta sería, que ya teniendo un conocimiento previo de paciente, que cuente con alguna condición que debe favorecer el uso de uno de estos dispositivos mencionados anteriormente, se utilice el mejor adaptado a la situación, sin necesidad de escalonar como antes. Algo muy importante que ellos mencionan, es que no se debe suspender el aporte de oxígeno en ningún momento. Debemos utilizar dispositivos ya sea de alto flujo por vía nasal, o con algún tipo de wiki, pero todo el tiempo administrando oxígeno al paciente, puesto que esto va a condicionar que el paciente tenga un buen o mal resultado a largo plazo.

DEntro de los puntos que ellos mencionan, en su check list, es muy importante que nosotros contemos con una pre-oxigenación óptima. También es muy importante, preparar el equipo, tenerlo todo a la mano. Contar con videolaringoscopio, dispositivos supraglóticos, fibroscopio flexible, no esperar a que las cosas se compliquen para tenerlo. Otra cosa muy importante, es que debemos tener la opción de la intubación de un dispositivo, como lo es el fibroscopio o una fibra óptica a través de un dispositivo supraglótico

El vortex approach, surge de Australia y Nueva Zelanda. Es un modelo, que como se puede ver en las imágenes, es una especie de torbellino o embudo, en el cual, dice que lo más importante es que utilicemos el dispositivo que nosotros queramos. Ya sea mascarilla facial, mascarilla laríngea, o tubo endotraqueal. Si no podemos utilizar la mascarilla facial o no lo logramos ventilar entonces podemos cambiar directamente al uso de tubo o la opción de mascarilla laríngea o ¿por qué no? empezar directamente con la mascarilla laríngea o con el tubo. Para esto menciona que son únicamente dos, no son más que dos opciones. En caso de no lograrlo seguir el diagrama, bajar como su forma de embudo y en el centro de éste vortex, encontrar lo que es el abordaje de la vía aérea de forma quirúrgica. Lo que también menciona, es que hay algunas consideraciones que nos pueden ayudar. La manipulación de la cabeza, del cuello, de la laringe, contar con todos los dispositivos que creamos necesarios y también considerar la aspiración, tenerla todo el tiempo si es que el paciente lo necesita. De igual manera, es ideal poder contar con el flujo constante de oxígeno. Se hace énfasis sobre lo que es la relajación muscular, debido a que hay mucha controversia en la vía aérea difícil si debe relajarse o no, ellos mencionan que si todo está fallando, debemos relajar al paciente, puesto que tenemos que revertirlo. Vale la pena tener presente este modelo, como les mencionaba, está todavía en estudios y es un modelo más que nada de enseñanza para anestesiólogos, para internistas, y para personas que se encuentran en el área de urgencias, porque son todos aquellos los que van, a final de cuentas, a intubar un paciente, y lo que ellos quieren es que no se llegue a una situación en la cual no se puede intubar y no se puede ventilar al paciente.

En cuanto a las recomendaciones de la guía canadiense, sobre el manejo de la vía aérea, esta guía va por partes. Es muy interesante y se las recomiendo mucho ya que menciona, cuáles son los predictores de una intubación difícil utilizando la laringoscopia directa. Los principales predictores son que sean mayor de 46 años, que el paciente sea de sexo masculino, mallampati tres o cuatro, distancia tiro mentoniana menor de seis centímetros, dientes prominentes o frágiles, una distancia esternotiroidea corta, limitada movilidad cervical, limitada apertura oral, limitada protución mandibular, el test de la mordida se vuelve muy importante para ellos, el antecedente de síndrome de apnea obstructiva del sueño, la circunferencia cervical aumentada, el antecedente personal de una intubación difícil, así como la ausencia del bloqueador neuromuscular y muy importante la
inexperiencia del operador

En cuanto a los predictores de intubación difícil, utilizando un vídeolaringoscopio, se encuentra un paciente que tenga la anatomía del cuello anormal, el sexo masculino, que posea una lengua larga, una distancia tiromentoniana menor a seis centímetros, una distancia externo tiroidea corta, limitada movilidad cervical, apertura oral limitada, y este punto es muy importante. Aquellos pacientes que tengan una apertura oral menor de tres centímetros, serán candidatos difíciles para la inserción de una hoja de un videolaringoscopio. Por otra parte, también es importante tomar en cuenta la limitada protrusión mandibular y la inexperiencia del operador

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En cuanto a los predictores, utilizando otros dispositivos, en específico cuando se utiliza el estilete óptico o el vídeo estilete, sería el aumento del IMC, la pobre apertura oral, un cormak de tres o cuatro. En cuanto a los predictores de una intubación difícil utilizando un broncoscopio flexible bajo anestesia general, en este caso, sería que el paciente tenga demasiadas secreciones en la cavidad oral con sangre o vómito, que tenga un cuello ancho y que el diámetro del tubo traqueal sea más grande en relación con el diámetro externo del endoscopio.

Algo muy importante de esta guía, es que comparar los beneficios y limitaciones del uso del videolaringoscopio contra el fibroscopio. En el caso de la intubación con paciente despierto y mencionan que el uso de una hoja hiper angulada con un videolaringoscopio para una intubación en paciente despierto nos facilita más el hecho de que nos va a dar una visión amplia de la anatomía en donde se pueden utilizar varios tubos endotraqueales en el mismo intento, la técnica suele ser más familiar y por lo tanto hay una mayor tasa de éxito. Las consideraciones son las mismas que se mencionan previamente como son una limitación de la apertura oral, una pobre extensión del cuello, una lengua agrandada, masas en este nivel puede provocar que falle totalmente el intento de intubación. En cuanto a la ventaja o limitación del uso del fibroscopio flexible en el paciente despierto, es que nos permite realizar un abordaje nasal guiado si esto fuera necesario. De igual manera nos permite que utilice como guía y asegurar su ubicación en la carina, nos ayuda a ubicar lesiones o fístulas traqueales. Se tiene que considerar que en situaciones con masas en la cavidad oral o pobre apertura oral este va a ser aún más fácil de utilizar en comparación del videolaringoscopio.

La sociedad americana lanzó su guía recientemente, en este 2022. Ellos nos dicen que el uso del videolaringoscopio tiene una tasa de éxito del 85 al 100 por ciento en comparación a la laringoscopia directa y en el primer intento la tasa de éxito es del 51 al 100 por ciento. Realmente pareciera un volado, pero ¿De qué va a depender esto? dependerá de lo que nosotros practicamos. En cuanto al vídeo estilete, la tasa de éxito, va de 84.9 al cien por ciento comparado con la laringoscopia directa. El broncoscopio flexible tendrá una tasa de éxito que va del 78 al 100 por ciento, igual comparado con la laringoscopia directa. Se menciona que no debemos estar casados con un solo dispositivo, que si el paciente lo necesita, se pueden utilizar combinaciones. Como lo sería el videolaringoscopio con broncoscopio flexible, logrando que el videolaringoscopio nos ayude a desplazar los tejidos como la lengua y el broncoscopio flexible nos puede ayudar a llegar con mayor seguridad a las cuerdas, a la carina, y a su lugar correcto. Utilizando este tipo de combinaciones se tiene una tasa de éxito del 80 al 90 por ciento en comparación de la laringoscopia directa sola y como les mencionaba, la tasa de éxito en el primer intento también es un volado del 50 al 100 por ciento.

En pediatría, el manejo de la vía aérea es muy parecido. Sin embargo, aquí tenemos un punto en el que se encuentra marginado. Si no encontramos en el límite y no se puede realizar la intubación, algo muy importante en este algoritmo, que en el otro no se mencionaba, es el pequeño reloj que se puede apreciar en la imagen. Este reloj significa que pienses, que uno se tome el tiempo de pensar y recapitular qué se está realizando mal y cuál dispositivo puede servir más en el paciente. Si el paciente no se puede intubar por una  laringoscopia directa, por cualquier motivo, se puede intentar con un broncoscopio o un videolaringoscopio. En caso de no rescatar la vía aérea, se puede realizar el intento de rescate con una mascarilla laríngea, y como se mencionaba, tres intentos por un experto y uno más por otro experto. Ya no se habla de una persona experta o no capacitada, todos tenemos que estar capacitados para saber utilizar los dispositivos y ofrecer lo mejor a nuestro paciente. En el caso de que esto fallara, tenemos que tener a la mano el equipo quirúrgico que pueda rescatar la vía aérea del paciente, por medio de técnicas quirúrgicas,  una traqueostomía de urgencia.

CONCLUSIONES

Dentro de las conclusiones que podemos mencionar de esta plática, es que el mejor dispositivo, es el que mejor se sepa manejar, pero no por eso quiere decir que si nosotros aprendimos con el laringoscopio, nos casemos con él toda la vida, al contrario, si nosotros ya sabemos que es una vía aérea difícil, tengamos varias opciones de dispositivos en la sala. Otra cosa muy importante, es que practiquemos, practiquemos, practiquemos. Busquemos cursos y oportunidades para mejorar cada día, y ofrecer lo mejor para nuestros pacientes. Tengamos presentes los scores, que les mencioné hace un momento, la elección del mejor dispositivo así como todas las funciones que toma la guía canadiense para escoger cuáles utilizar y cuándo utilizarlos, dependiendo de la situación de nuestro paciente. Muy importante es que limitemos el número de intentos sobre la vía aérea y dejemos a un lado el ego, si uno no está capacitado para realizarlo siempre habrá alguien más. Lo importante es tenerlo presente y pedir ayuda en el momento adecuad